使用场地

名称

教职工文化活动

中心

是否需要

舞台或多媒体设备

是 □

否 □

使用时长

（单位：小时）

参与人数

具体使用日期

及时间段

场地用途及

具体使用内容

教职工文化活动中心使用安全责任书

一、爱护室内设备和物品，非工作人员不准操作灯光、音响设备，损坏公物要赔偿；

二、注意安全用电，严禁使用烟火等危险物品，举办大型活动时，必须打开南北楼门，确保集体疏散畅通；

三、场内严禁吸烟、大声喧哗，请讲普通话，倡导文明用语；

四、讲究卫生，坚果类食品及含糖饮料不带入场内，不随地吐痰、不乱扔垃圾，活动结束后，

组织者负责清理场内卫生。

五、文化活动中心坚持谁使用谁负责。

                                                   责任人（签字）：

申请部门意见：

签字：

             日期：       年    月      日

分工会意见：      

签字：

日期：      年    月    日

校工会审批意见：

签字：

日期：        年   月   日